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Alimentazione, Patologie, Terapia dietetica

La nutrizione enterale: uno strumento fondamentale ma spesso poco utilizzato.


mercoledì 5 maggio 2021


La nutrizione enterale: uno strumento fondamentale ma spesso poco utilizzato

La nutrizione enterale dovrebbe essere considerata una delle pietre miliari per la terapia di tutti quegli animali che non sono in grado o non vogliono alimentarsi spontaneamente, sia che essi siano ospedalizzati o curati a casa. Tuttavia, questa tecnica viene usata troppo poco spesso e ne viene sottovalutata l'importanza

In realtà questo tipo di nutrizione dovrebbe essere presa in considerazione per qualunque animale che con l'alimentazione spontanea non riesce ad assumere autonomamente le calorie necessarie a soddisfare i suoi fabbisogni.

La maggior parte dei veterinari tendono a preferire un'alimentazione forzata dell'animale con l'utilizzo di siringhe contenenti l'alimento che viene somministrato direttamente in bocca all'animale. I rischi legati ad un'alimentazione di questo tipo, tuttavia, sono molto superiori rispetto a quelli di una nutrizione enterale tramite sondino. Oltre al rischio di una polmonite ab ingestis, la nutrizione forzata provoca stress all'animale con il rischio che esso sviluppi un'avversione verso il cibo e rifiuti di alimentarsi anche dopo che è stata risolta la causa della sua anoressia.

Ovviamente, prima di decidere di applicare un sondino per la nutrizione enterale è importante provare ad offrire all'animale un alimento molto appetibile per vedere se con questo tipo di cibo esso inizia a mangiare spontaneamente.

Ma se un animale è anoressico o non riceve un adeguato apporto calorico in modo volontario da più di 3 giorni, se ha perso più del 10% del suo peso corporeo o ha segni di malnutrizione, dovrebbe ricevere un supporto nutrizionale enterale o parenterale il prima possibile.

Se si aspetta troppo tempo l'animale può andare incontro a malnutrizione e ad uno stato di catabolismo proteico in cui il corpo inizia ad utilizzare le proteine muscolari per produrre energia.

Prima si riesce a rialimentare un animale maggiori sono le probabilità di sopravvivenza del soggetto stesso, infatti, evitare uno stato di catabolismo proteico, è di importanza vitale per il successo del trattamento dei pazienti in condizioni critiche.

Ogni qualvolta il tratto gastrointestinale funziona, la nutrizione enterale dovrebbe essere sempre la prima scelta, a meno che le condizioni del paziente siano tali da non poterla sostenere. Se ad esempio un animale presenta vomito, questo tipo di nutrizione dovrebbe essere utilizzata solo dopo che il soggetto è stato sottoposto ad una terapia antiemetica adeguata e ha smesso di vomitare.

A differenza di quella parenterale, essa mantiene la salute del tratto intestinale, previene la traslocazione batterica e l'atrofia dei villi intestinali a cui conseguirebbero non solo un'alterazione dell'assorbimento ma anche un'anomalia della vascolarizzazione locale.

Esiste un detto che dice "se l'intestino funziona, usalo!"

Alcuni studi hanno messo in associazione l'utilizzo della nutrizione enterale con un tempo di guarigione più breve, un miglioramento dell'incremento ponderale e un miglioramento della funzione di barriera dell'intestino.

Essa può essere effettuata attraverso l'utilizzo di sondini nasoesofagei, sonde da esofagostomia, da gastrostomia o da digiunostomia.

La decisione di utilizzare un tubo, piuttosto che un altro, si deve basare sulla durata prevista del supporto nutrizionale (ad esempio pochi giorni, settimane o mesi), sull'eventuale necessità di aggirare alcuni segmenti del tratto gastrointestinale (ad esempio in corso di esofagite o pancreatite), e la capacità del paziente di resistere all'anestesia (animali molto critici possono tollerare solo il posizionamento di sondini nasoesofagei per l'alimentazione).

Il sondino nasoesofageo ha il vantaggio di poter essere applicato facilmente e senza anestesia ed è un'opzione eccellente per l'alimentazione nel breve termine (3-5 giorni) ma prevede l'utilizzo solo di alimenti liquidi, a causa delle ridotte dimensioni del tubo utilizzato.

Le sonde maggiormente indicate e che dovrebbero essere utilizzare con maggior frequenza sono quelle da esofagostomia. Esse sono facilmente applicabili, con una leggera e breve anestesia, possono essere lasciate in sede per periodi prolungati e permettono l'assunzione di alimenti semi-solidi. I rischi sono quelli legati ad un eventuale infezione del sito di inoculo o ad un suo errato posizionamento.

Il passo successivo è quello di decidere quale cibo somministrare e in che quantità.

Come punto di partenza, gli animali vengono alimentati con un apporto calorico che soddisfi solamente il loro fabbisogno energetico a riposo (RER), che non coincide con il fabbisogno energetico di mantenimento.

Per calcolare il RER, sia del cane che del gatto si utilizza generalmente la formula

RER=70x(kg di peso vivo)0,75

Quando si calcola il fabbisogno energetico a riposo non andrebbero applicati fattori di correzione. In teoria per il calcolo del RER andrebbe utilizzato il peso ideale dell'animale, ma la maggior parte degli autori concordano nell'utilizzare come peso di riferimento il peso attuale piuttosto che quello ideale dell'animale anche se ha BCS aumentato o diminuito. Se il paziente è sottopeso, l'utilizzo del peso ideale può portare alla somministrazione di un'eccessiva quantità di cibo con il rischio di far sviluppare all'animale quella che viene definita "sindrome da rialimentazione". Nel caso di soggetti sovrappeso, invece, lo scopo della nutrizione enterale non deve essere quello di far perdere peso all'animale e in situazioni critiche una perdita repentina potrebbe ulteriormente aggravare la malattia in atto (un tipico esempio è quello dei gatti affetti da lipidosi epatica e spesso sovrappeso in cui una perdita di peso durante la malattia potrebbe addirittura far peggiorare il quadro clinico).

Il secondo passo è quello di decidere quale alimento somministrare e in che quantità.

Le caratteristiche nutrizionali che dovrebbe avere un alimento per animali ospedalizzati, anche in base alla patologia di cui soffre il paziente, lo affronteremo nel prossimo articolo.

Qui di seguito invece vedremo come calcolare quanto cibo somministrare e come.

Per poter calcolare il dosaggio corretto di alimento da somministrare è fondamentale essere a conoscenza delle kcal che esso apporta in 100 grammi o in 100 ml.

Dopo di che andrà applicata la formula:

grammi o ml da somministrare al giorno=RERx100/kcal apportate dall'alimento

La quantità non andrebbe somministrata tutta già dal primo giorno, soprattutto se l'animale è a digiuno da un tempo prolungato. Si dovrebbe cominciare il primo giorno con 1/3 della dose aumentando poi gradualmente. Se l'animale tollera bene la nutrizione enterale la quantità può essere portata a 2/3 il secondo giorno e alla dose piena il terzo. In alcuni casi, invece, è meglio agire più gradualmente aumentando soltanto del 10% il cibo da somministrare rispetto al giorno precedente.

L'alimentazione può avvenire come infusione continua (generalmente diete liquide a pazienti ospedalizzati) o a boli intermittenti. Nel caso si decida di somministrare l'alimento in boli bisogna calcolare quanto darne a pasto. La quantità non va, però, decisa in base al numero di volte che si vuole somministrare l'alimento ma, al contrario, il numero di boli da somministrare al giorno verrà deciso in base al quantitativo massimo di alimento che può essere somministrato all'animale in un'unica volta.

Generalmente si somministra per ogni pasto un volume di circa 5 ml per ogni chilo di peso dell'animale. All'interno di questo valore va anche compreso il quantitativo di acqua che viene utilizzato prima e dopo la somministrazione del cibo per lavare il sondino (di solito circa 10-20 ml tra prima e dopo).

Facciamo un esempio, in un animale che pesa 10 kg andranno somministrati 50 ml totali a pasto. Sottraendo ad esso i 10 ml di acqua usati per lavare il tubo, il cibo da somministrare ogni volta sarà di 40 ml.

A questo punto per sapere quanti boli andranno dati in una giornata bisognerà dividere il numero totale di ml che l'animale deve assumere in un giorno per 40. Il risultato sarà il numero di pasti che l'animale dovrà fare.

Il cibo andrà, ovviamente, somministrato molto lentamente.

Infine, è bene essere a conoscenza che un animale può riprendere a mangiare spontaneamente anche quando ha un sondino per la nutrizione enterale.

Di conseguenza, quando l'animale ha superato la fase critica della malattia, è buona norma offrire del cibo prima di somministrarlo tramite il sondino per vedere se lo assume di sua spontanea volontà.

Prima, però, di togliere il sondino è bene essere sicuri che, con il cibo assunto volontariamente, l'animale arrivi a soddisfare almeno il suo fabbisogno energetico a riposo.

BIBLIOGRAFIA:
- Daniel L. Chan. Nutritional management of hospitalized small animals, 2015
- Delaney SJ & Fascetti AJ. Applied Veterinary Clinical Nutrition.  (ed.  Fascetti AJ and Delaney SJ. ). 2012. Chapter 207 Enteral Nutrition and Tube Feeding.
- MS Hand, CD Thatcher, RL Remillard, P Roudebush & BJ Novotny. Small Animal Clinical  Nutrition 5th edition. ed.   2010, chapter 25
- Pibot P, Biourge V, Elliott D, Enciclopedia della nutrizione clinica del cane , 2008.


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